Formulaire d'adhésion

Version imprimable

Civilité:

Nom:

Prénom:

Email:

Adresse:

Code postal:

Ville:

Date de naissance:

Lieu de naissance:

Profession:

Téléphone fixe:

Téléphone mobile:

Inscrit sur les listes électorales de la commune de :

Non inscrit : Français(e)

Non français(e)

Déclare accepter l'objet ci-dessous de l'association « Mouvement Citoyen pour la Diversité »
« Œuvrer pour la pleine citoyenneté de tous les français, en luttant contre toutes les formes de discrimination et en défendant les droits fondamentaux de chacun notamment, le respect des croyances, l'accès au travail, aux responsabilités électives et administratives, au logement, à une éducation de qualité... »
Et je souhaite y adhérer en qualité de membre ordinaire

Vos attentes:

La cotisation annuelle est fixée à 20 euros pour l'année civile

Une carte de membre vous sera délivrée ainsi qu'un exemplaire des statuts
Un reçu vous sera délivré sur demande pour une exonération d'impôts selon la loi en vigueur.

Mode de règlement :

Pay Pal

Chèque Postal

Chèque Bancaire

Espèces

A l'ordre de : MCD
Adresse d'expédition : Jacqueline HAMADI - 94 avenue Jules QUENTIN - 92000 NANTERRE

Saisissez le code de sécurité:

Les informations enregistrées sont réservées à l'usage du « Mouvement Citoyen pour la Diversité ».
Vous disposez d'un droit d'accès et de rectification que vous pouvez exercer sur simple demande à l'aide du formulaire de contact (rubrique "nous contacter").